Опубликовано в журнале:
« Леди Вита », апрель, стр. 18-20.

Беременность и хронические болезни женщины: анемия при беременности

Изменения в общем анализе крови при беременности неизбежны и закономерны: наблюдается уменьшение количества гемоглобина, эритроцитов и железа. Это связано с увеличивающейся нагрузкой на организм женщины и компенсаторным увеличением объема циркулирующей крови. При многоплодной беременности объем крови может увеличиваться почти на 0,5 л (!). Неравномерное увеличение объема эритроцитов по отношению к плазме крови приводит к ее разжижению и относительному уменьшению вышеперечисленных показателей при сохранении нормального абсолютного количества эритроцитов и гемоглобина. Правильней называть такое состояние не анемией, а гидремией.

В норме изменения картины крови происходят постепенно, достигая минимальных значений показателей к 28-30-й неделе беременности. Если для менструирующих женщин норма гемоглобина составляет 120-140 г/л, при беременности сроком более 25 недель нормальным считается показатель в 110 г/л. Гематокрит при этом не должен опускаться ниже 0,33, а количество эритроцитов - ниже 3,5*1012/л. Так как подобные изменения являются физиологическими, они не отражаются на самочувствии женщины и плода и не влияют на течение беременности и родов.

К сожалению, почти у каждой второй женщины во время беременности выявляется истинная анемия - состояние, при котором снижается абсолютное количество гемоглобина крови, обеспечивающего доставку кислорода к тканям. В 90% случаев причина анемии -дефицит железа, необходимого для построения полноценной молекулы гемоглобина. Подтвердить диагноз несложно. При железодефицитной анемии кроме снижения уровня гемоглобина отмечается уменьшение уровня гематокрита ниже 0,33; железа в плазме крови ниже 10 мкмоль/л; процента насыщения трансферрина (белок-переносчик) железом ниже 30%. Тяжесть анемии определяется в первую очередь по уровню гемоглобина: легкая анемия - гемоглобин 90-110 г/л; средней тяжести -гемоглобин 80-89 г/л; тяжелая анемия -гемоглобин ниже 80 г/л. Кроме количественных изменений отмечаются нарушения формы и строения эритроцитов в мазке крови: уменьшаются их размер (микроцитоз эритроцитов) и насыщенность окраски (гипохромия).

Кроме железодефицитной анемии у беременной возможно развитие мегалобластной анемии, связанной с дефицитом витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, гипопластической анемии на фоне угнетения кроветворения, геморрагической анемии при кровотечениях различной этиологии и гемолитической анемии вследствие разрушения эритроцитов врожденной или аутоиммунной природы. Эти анемии встречаются достаточно редко, поэтому мы не будем на них подробно останавливаться.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Существует несколько основных причин, провоцирующих развитие железодефицитной анемии во время беременности. Основная - недостаточные запасы железа в организме будущей матери. Железо относится к трудноусвояемым микроэлементам. Поступающее с пищей железо организм способен усвоить из продуктов в количестве, не превышающем 2-2,5 мг в сутки. Половина этого количества выводится в течение дня с потом, мочой, выпадающими волосами и слущивающимися клетками эпителия, остальное откладывается в депо.

У менструирующих женщин во время месячных теряется от 40 до 60 мг железа. Поддержание необходимого уровня железа в крови происходит за счет существующих запасов. Если менструальные кровотечения обильные и длительные, а потребляемые женщиной продукты бедны железом, запасы микроэлемента постепенно истощаются и уже не способны обеспечить необходимый уровень железа в крови при наступлении беременности. По некоторым данным, на последних месяцах беременности дефицит железа определяется у 90% женщин. Для обеспечения нормального уровня гемоглобина в крови во время беременности, а также в период родов и грудного вскармливания женщине в общем требуется примерно 0,6-0,7 г железа.

При некоторых состояниях риск развития железодефицитной анемии особенно высок вследствие снижения усвоения железа или повышения потребности организма в нем. К провоцирующим факторам относятся:

токсикоз первой половины беременности;

многоплодие;

повторные роды, особенно при промежутке между ними менее 2 лет;

заболевания печени и почек, в частности хронический пиелонефрит;

гормональные нарушения, в частности повышенный уровень эстрогенов;

нерациональное питание (недостаточное потребление сырых овощей и фруктов, продуктов животного происхождения).

Определить приблизительный уровень железа в депо можно по ферритину сыворотки крови: 1 нг ферритина в 1 мл сыворотки крови соответствует 8 мг (143 мкмоль) железа в депо. Наибольшее его количество содержится в клетках печени, селезенки и костного мозга; в сыворотке крови ферритин выполняет транспортную функцию. В норме уровень сывороточного ферритина составляет 10-150 мкг/л.

Выявленная у беременной женщины анемия служит показанием для углубленного обследования с целью диагностики заболеваний, которые могут послужить причиной ее возникновения. В первую очередь исключается почечная и печеночная патология, кровотечение (геморроидальное, желудочное), предлежание плаценты. Необходимо исключить наличие инфекций и заболеваний опухолевой природы. В этом также может помочь определение уровня ферритина в сыворотке крови, так как при анемии инфекционной или опухолевой этиологии уровень этого белка повышается, а при железодефицитной анемии снижается. Определение уровня ферритина помогает также контролировать эффективность и адекватность терапии препаратами железа.

ЧЕМ ОПАСНА АНЕМИЯ?

Анемия, даже легкой степени, может неблагоприятно отразиться как на здоровье будущей матери, так и на развитии плода. Несмотря на то что при небольшом снижении уровня гемоглобина женщина обычно не испытывает никаких неприятных симптомов, кроме повышенной утомляемости, все ее органы и развивающийся младенец уже страдают от дефицита кислорода, что может привести к развитию осложнений. Чаще всего анемия сопровождается слабостью, головокружением, обмороками, выпадением волос и ломкостью ногтей. Могут появиться трещины в уголках рта, непроизвольное мочеиспускание. Длительный дефицит кислорода провоцирует развитие дистрофических изменений в сердечной мышце. У женщины могут появиться жалобы на боли в сердце, изменения на ЭКГ. В тяжелых случаях развивается сердечная недостаточность. У 40% женщин с анемией формируется поздний гестоз с отеками и повышением артериального давления¹.

(¹Старцева Н.В., профессор Пермской Государственной медицинской академии, Швецов М.В., кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, г. Пермь, Савельева М.В., Пермская государственная медицинская академия. Прогнозирование частоты гестоза при анемическом синдроме у беременных женщин: Доклад на конференции «Естественные роды - роды XXI века» . Ярославль, январь 2009.)

.

Гораздо чаще, чем у женщин с нормальным анализом крови, встречаются выкидыши, преждевременные роды, осложнения в родах и раннем послеродовом периоде. Так, при анемии нарушается сократительная способность матки, повышается вероятность затяжных или стремительных родов, что может привести в том числе и к родовым травмам у младенца. Выраженный дефицит гемоглобина способствует нарушению свертывания крови, что может стать причиной кровотечения в родах или раннем послеродовом периоде. Анемия относится к косвенным причинам материнской смертности в мире, в совокупности с другими заболеваниями - СПИДом, малярией и сердечно-сосудистыми патологиями - цифра составляет 20% всех случаев материнской смертности².

(²The World Health Report. Make every mother and every child count. Geneva, World Health Organization, 2005, p. 62.)

.

Особенно тяжело переносит дефицит гемоглобина и связанную с этим гипоксию развивающийся плод. Анемия беременной может привести к внутриутробной гибели плода или нарушению его развития. Чаще всего дети матерей, страдающих анемией, имеют низкий вес и признаки незрелости при рождении, отстают в физическом развитии на первом году жизни. Нередко выявляется различная неврологическая патология, так как мозг наиболее чувствителен к дефициту кислорода. Поскольку запасы железа у ребенка формируются в период внутриутробного развития за счет депо железа матери, у женщин с анемией плод не получает необходимого количества этого вещества. Согласно данным ВОЗ, дефицит железа определяется не менее чем у 20-25% всех младенцев. Так как железо входит в состав многих ферментов, его дефицит неблагоприятно сказывается на многих функциях организма. В частности, такие дети подвержены частым простудным заболеваниям, имеют повышенную склонность к аллергическим заболеваниям, пневмонии, чаще страдают патологией желудочно-кишечного тракта.

ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

Лечение анемии беременных проводится в обязательном порядке, как правило, в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима только в тяжелых случаях, при наличии признаков фетоплацентарной недостаточности, развитии осложнений (миокардиодистрофия, гестоз). После установления характера анемии (железодефицитная, мегалобластная, геморрагическая, гемолитическая или гипопластическая) и подтверждения этиологической роли дефицита железа назначаются железосодержащие препараты, поливитамины, при необходимости дополнительно назначаются витамины В₆, В₁₂ и фолиевая кислота, принимающие непосредственное участие в гемопоэзе.

Прием препаратов железа абсолютно необходим: из растительной пищи усваивается только 0,2% железа, из продуктов животного происхождения - 6%, из лекарственных средств - около 40%. Улучшение усвоение железа достигается за счет включения вещества в легкоусвояемые комплексы (нередко в комплексе с молочной кислотой) и добавления в препарат веществ, улучшающих всасывание железа (аскорбиновой кислота и др.). Без устранения главного этиологического фактора эффективное лечение анемии невозможно.

Важно знать, что ни один препарат железа не оказывает вредного влияния на плод, но некоторые из них могут вызывать у женщины побочные эффекты, чаще диспепсического характера (тошноту, тяжесть в животе и т.д.). Переносимость препарата зависит от процентного содержания железа, вида и количества дополнительных ингредиентов.

Чаще всего препараты железа назначаются в виде таблеток или капсул для приема внутрь. Инъекционные формы применяют только в тяжелых случаях и при наличии у женщины заболеваний органов ЖКТ, нарушающих усвоение железа.

Важно учитывать уровень гемоглобина в начале беременности. Если у женщины при первом посещении консультации определяется уровень гемоглобина не выше 120 г/л, почти наверняка ей грозит развитие анемии, и, следовательно, следует назначить профилактические дозы железосодержащих препаратов, не дожидаясь появления патологических отклонений. Профилактический прием препаратов железа необходим женщинам с анемией на фоне предыдущей беременности, при многоплодной беременности, токсикозе, а также много рожавшим женщинам.

Лечение анемии должно быть длительным. Следует помнить, что к III триместру почти у всех женщин истощаются запасы железа, а ведь им еще предстоят роды и кормление грудью. Обычно препараты железа назначаются с 12-15-й недели беременности, при этом доза препарата зависит от исходного уровня гемоглобина и ферритина. По достижении нормальных показателей дозу препарата снижают до поддерживающей (но не отменяют!). Рекомендуется продолжать прием железосодержащих лекарственных средств в поддерживающей дозе еще на протяжении 6 месяцев после родов с целью восстановления запасов железа в организме и профилактики анемии при возможной последующей беременности.