Опубликовано в журнале:
«Леди Вита», март, 2010, стр. 28-30.

Беременность и хронические болезни женщины:
как выносить здорового ребенка?

За последние годы в России сложилась катастрофическая демографическая ситуация. За 20 лет существенно сократилось население страны, изменилось соотношение возрастных категорий в сторону лиц пожилого и старческого возраста, большинство мужчин не доживают до пенсионного возраста, что, в свою очередь, приводит к диспропорции мужского и женского населения, способствует росту числа внебрачных связей и случаев заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). На этом фоне состояние здоровья женщин репродуктивного возраста, их способность не просто к воспроизводству, а к рождению здорового ребенка приобретает стратегическое значение.

Что же мы имеем на практике? Честно говоря, ситуация настолько неблагоприятная, что государство идет на беспрецедентные шаги по стимуляции рождаемости и охране материнства и детства.

Современные девушки рано вступают в интимные отношения, мало задумываются о контрацепции, слишком поверхностно относятся к абортам и смене партнера. По данным некоторых источников, средний возраст начала половой жизни составляет всего 16 лет, при этом каждая третья девушка переступает этот рубеж в 14-15 лет. Отношения в этом возрасте практически всегда кратковременны и легкомысленны, что неизбежно приводит к достаточно серьезным последствиям: нервным срывам, заражению ИППП, ранней беременности и абортам. Медики констатируют катастрофический всплеск венерических заболеваний среди детей и подростков, многие из которых даже в случае ранней и адекватной терапии способны привести впоследствии к бесплодию или рождению больных детей. Согласно данным статистики, только 6,3% девочек к моменту окончания школы могут считаться здоровыми. К 25-27 годам (пик деторождения) этот показатель, естественно, становится еще меньше. В большой степени это связано с широким распространением курения и злоупотребления алкоголем среди женщин детородного возраста, с неблагоприятными или тяжелыми условиями труда. Для примера: по сравнению с 1985 г. анемия у беременных выявляется чаще в 6 раз, токсикозы беременных -почти в 2 раза, заболеваемость органов кровообращения выросла в 2 раза, мочеполовой системы - в 4 раза.

Ухудшение состояния здоровья женщин неизбежно сказывается на здоровье новорожденных. По некоторым данным, только 2% новорожденных могут быть отнесены к 1-й группе здоровья, т.е. практически здоровы. У большинства имеются отклонения в физическом развитии, те или иные признаки поражения центральной нервной системы, патологии желудочно-кишечного тракта.

Если говорить о возрастной структуре рожениц, ситуация такова. Возраст рожениц до 20 лет - 6,1%, 21-26 лет -37,5%, 27-33 года - 42,6%, старше 34 лет - 13,7%. Большинство женщин - первородящие, около трети рожают второго ребенка. Число семей с тремя и более детьми составляет чуть более 6%, при том что для воспроизводства населения их должно быть не менее 60%. Все вышеперечисленные проблемы заставили руководство страны принять множество законодательных актов, целью которых является защита материнства и детства, улучшение демографической ситуации в стране. В каждом областном центре открыты медико-генетические консультации или перинатально-диагностические центры, ведущие работу по профилактике рождения детей с наследственной патологией и врожденными пороками, практически в каждом крупном городе работают центры планирования семьи. Используются экономические методы стимулирования рождаемости. В частности, женщина получает материнский капитал при рождении второго ребенка, при ранней постановке на учет по поводу беременности выплачивается дополнительное денежное пособие в размере минимальной заработной платы, беременным женщинам предоставлено право проходить необходимые медицинские обследования в рабочее время с сохранением заработной платы по основному месту работы. К сожалению, все это не возымеет должного эффекта, если сами женщины не осознают всю степень своей ответственности за здоровье будущих собственных детей. На настоящий момент большую проблему представляют хронические заболевания будущих матерей (таковые имеются у 75% девушек в возрасте 17-18 лет) и крайне низкий уровень плановых беременностей.

Беременность предъявляет к организму женщины повышенные требования - ведь всем органам и системам буквально приходится работать за двоих.

• Во время беременности на 40-60% увеличивается объем циркулирующей крови, достигая максимума к началу III триместра беременности; почти в полтора раза возрастает сердечный выброс; увеличивается размер полостей сердца.
• Происходит увеличение размеров чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников, особенно справа, что создает предпосылки для восходящего проникновения инфекции в верхние отделы мочевыделительной системы. Эти изменения связаны со снижением тонуса гладкой мускулатуры, обусловленной гормональной перестройкой, и сдавлением мочеточников растущей маткой (последнее приводит к нарушению оттока мочи).
• Изменяется и функция почек: в первой половине беременности существенно увеличивается почечный кровоток - до 80%, скорость клубочковой фильтрации - на 50%, усиливается выведение мочевой кислоты, может наблюдаться глюкозурия и протеинурия (поэтому в общем анализе мочи беременной допускаются следы белка).
• В последнем триместре беременности существенно возрастает нагрузка на легкие и легочные сосуды: увеличивается объем циркулирующей крови, ухудшаются условия вентиляции легких (в частности, из-за высокого стояния диафрагмы).
• При беременности создаются благоприятные условия для формирования варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя, тромбофлебита. Этому способствуют: увеличение объема циркулирующей крови; смещение органов брюшной полости и повышение внутрибрюшного давления; нарушение венозного оттока от органов малого таза и нижних конечностей; снижение общего сосудистого тонуса, вследствие гормональных изменений (высокий уровень прогестерона и релаксина, низкий уровень эстрогенов); малоподвижный образ жизни.
• Железодефицитная анемия (ЖДА) - самая частая экстрагенитальная патология беременности. Необходимо учитывать, что при беременности существенно увеличивается объем циркулирующей крови (при многоплодной беременности на 0,5 л), преимущественно за счет жидкой составляющей, поэтому нормы содержания гемоглобина у беременных снижены: в I и III триместре нижняя граница нормы - 110 г/л, во II триместре - 105 г/л. При этом гематокрит не должен быть ниже 32%. Анемия неблагоприятно влияет на общее состояние беременной женщины, провоцирует развитие дистрофии миокарда, усиливает проявления вегетососудистой дистонии, нарушает сократительную функцию матки, повышает риск осложнений в родах. Анемия способствует развитию гипоксии и гипотрофии плода, задержке его внутриутробного развития. Снижение уровня гемоглобина ниже 60 г/л может привести к самопроизвольному аборту или преждевременным родам (в зависимости от сроков беременности), внутриутробной гибели плода. Поэтому при снижении уровня гемоглобина ниже 100-105 г/л необходимо лечение. Недаром ВОЗ рекомендует, с целью профилактики ЖДА при беременности, всем беременным женщинам во I и III триместрах и кормящим - в первые 6 месяцев лактации прием препаратов железа в дозе 40-60 мг железа в сутки.

  Происходящие в организме беременной физиологические изменения при определенных неблагоприятных внешних условиях и наследственной предрасположенности способны спровоцировать появление патологических симптомов даже у практически здоровой женщины, что уж говорить о женщинах, страдающих хроническими заболеваниями. Существует спектр заболеваний, при которых беременность противопоказана из-за угрозы для здоровья и жизни матери или вследствие высокого риска рождения ребенка с тяжелой патологией внутренних органов, отклонениями психического развития.

• Врожденные пороки и заболевания сердца с выраженным нарушением кровообращения (одышка при незначительных физических нагрузках, отеки) и сердечного ритма.
• Гипертоническая болезнь с нарушением кровообращения.
• Заболевания, протекающие с дыхательной недостаточностью и формированием легочного сердца.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Системные заболевания соединительной ткани, в том числе активный ревматизм.
• Заболевания эндокринной системы в стадии декомпенсации, в том числе сахарный диабет с прогрессирующей ангиопатией (ретинопатия, нефропатия), инсулинорезистентные и лабильные формы диабета, наличие СД у обоих родителей.
• Злокачественные новообразования.
• Болезни крови.
• Генетические и хромосомные аномалии.
• Некоторые психические заболевания, в частности эпилепсия.

При большинстве хронических заболеваний беременность возможна, но при условии ответственного отношения будущей мамы к своему здоровью и ее тесного сотрудничества с лечащим врачом и акушером-гинекологом женской консультации. Чаще всего на фоне беременности обостряются психические и сердечно-сосудистые заболевания, почечная и эндокринная патология. В цивилизованном обществе все или по крайней мере большинство, беременностей должны быть плановыми, это особенно важно для женщин, страдающих хроническими заболеваниями.

Совместно с лечащим врачом заблаговременно решается вопрос о возможности беременности как таковой, необходимости базовой терапии, возможной смене препаратов, проводится профилактическая противорецидивная терапия, подбирается оптимальное время зачатия. Если обострения у женщины имеют четкую сезонность, желательно, чтобы по крайней мере I триместр беременности пришелся на период ремиссии, так как любое неблагоприятное влияние на плод в это время может привести к формированию тяжелых пороков развития или вызвать самопроизвольный аборт. Планирование беременности позволяет максимально подготовить организм к предстоящим испытаниям, сделать все возможное для рождения здорового малыша.

Женщинам с хроническими заболеваниями рекомендуется плановая госпитализация в критические периоды развития беременности: 2-3-я неделя (период имплантации), 8-12-я неделя (формирование плаценты), 18-22-я неделя (активный рост матки), 28-32-я неделя (второй скачок в росте плода и соответственно матки). Щадящая профилактическая медикаментозная терапия, ограничение физических и эмоциональных нагрузок позволяют благополучно их преодолеть и доносить ребенка до оптимальных для родоразрешения сроков. Кроме планового стационарного лечения таким женщинам обычно рекомендуется более частое посещение женской консультации, кроме обязательных обследований проводятся дополнительные диагностические мероприятия, совместное ведение беременной с профильным специалистом. При возникновении осложнений недопустимо самолечение: выбор препарата и подбор дозы проводятся только лечащим врачом с учетом не только состояния здоровья матери, но и потенциальной угрозы для плода.

Очень важен правильный подход к выбору времени и способа родоразрешения (естественным путем или кесаревым сечением), решение вопроса о необходимости обезболивания и медикаментозной коррекции в родах. Нередко женщинам с хроническими заболеваниями искусственно стимулируют роды на сроках 36-38 недель для профилактики эклампсии (тяжелейшее жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся критичным повышением артериального давления, нарушением кровообращения головного мозга, судорогами, печеночно-почечной и сердечной недостаточностью). Многим проводится обезболивание, в частности методом эпидуральной анестезии; при необходимости внутривенно капельно вводятся медикаментозные препараты для стабилизации сердечной деятельности и давления у матери и профилактики гипоксии плода.

Ответственное отношение со стороны женщины к беременности и своему здоровью, высокий профессионализм врачей, ведущих беременную, и их взаимное сотрудничество -вот залог рождения здорового ребенка даже при наличии у матери хронического заболевания.

Т. Шитова, врач